CHILDTIME LEARNING CENTER

Chomutovická 1443/4
149 00 Praha 4
mob.: 603 812 145 en, cz
mob.: 603 470 541 cz, en
info@childtime.cz

PŘIHLÁŠKA


 

ÚDAJE O DÍTĚTI

Jméno dítěte :

Datum narození :

Národnost :

Mateřský jazyk :


 

 ÚDAJE O RODIČÍCH (ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI) -  MATKA  / OTEC

                                                                                                                                                                                                                                                                                                               MATKA                                                    OTEC

Jméno a příjmení :

Adresa – ulice, obec :

Telefon :

Email :


 

Jiná kontaktní a pověřená osoba k vyzvedávání dítěte

*  Nutno doložit písemnou plnou moc předem.

Jméno a příjmení :

Adresa :

Telefon :

OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘ DÍTĚTE

Jméno a příjmení :

Adresa :

Telefon :

ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU

Alergie (uveďte jaké) :

Jídlo, které nesmí (dietetické požadavky) :

Zdravotní omezení (uveďte):

Léky, které musí dítě v průběhu dne užívat:

Vyjádření lékaře

Trpí dítě chronickým onemocněním ?

Bere dítě pravidelně léky ?

Potřebuje dítě speciální výchovu či režim ?

Jsou u dítěte známy vývojové odchylky ?

Má dítě veškeré předepsané / zákonné očkování ?

Má dítě omezení z účasti na speciálních akcích, např. výlety, plavání, atd. ?

Jiná sdělení lékaře:


 

Doporučuji / nedoporučuji přijetí dítěte do mateřské školky :

 

ANO / NE

ANO / NE

ANO / NE

ANO / NE

ANO / NE

ANO / NE


 

DŮLEŽITÁ POTVRZENÍ

Pokud některé dítě náhle onemocní nebo přijde k úrazu, spojíme se s rodiči nebo s pověřenými osobami uvedenými výše. Souhlasíte s převezením do nemocnice (nebo k lékaři), pokud se nám nepodaří kontaktovat uvedené osoby, a pokud to budeme považovat na nezbytné ?

ANO / NE

Během aktivit a speciálních akcí může být Vaše dítě fotografováno nebo natáčeno na video. Souhlasím s tím, že tyto záznamy mohou být umístěny na webových stránkách a  jiné dokumentaci související se školkou.

ANO / NE

Souhlasím s účastí dítěte na výletech mimo prostor školky.

ANO / NE

Nepřítomnost a jiné náhlé změny budou hlášeny předem.

Rozsah docházky : ............ dny v týdnu ; zaškrtněte :     CELODENNÍ ;      DOPOLEDNÍ ;      ODPOLEDNÍ

Datum zahájení docházky …..........................................