PŘIHLÁŠKA
ÚDAJE O DÍTĚTI
Jméno dítěte :
Národnost :
Mateřský jazyk :
ÚDAJE O RODIČÍCH (ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI) - MATKA / OTEC
Jméno a příjmení :
Jiná kontaktní a pověřená osoba k vyzvedávání dítěte
* Nutno doložit písemnou plnou moc předem.
Telefon :
OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘ DÍTĚTE
ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
Alergie (uveďte jaké) :
Jídlo, které nesmí (dietetické požadavky) :
Zdravotní omezení (uveďte):
Léky, které musí dítě v průběhu dne užívat:
Vyjádření lékaře
|
Trpí dítě chronickým onemocněním ? Bere dítě pravidelně léky ? Potřebuje dítě speciální výchovu či režim ? Jsou u dítěte známy vývojové odchylky ? Má dítě veškeré předepsané / zákonné očkování ? Má dítě omezení z účasti na speciálních akcích, např. výlety, plavání, atd. ? Jiná sdělení lékaře:
Doporučuji / nedoporučuji přijetí dítěte do mateřské školky :
|
ANO / NE ANO / NE ANO / NE ANO / NE ANO / NE ANO / NE |
DŮLEŽITÁ POTVRZENÍ
|
Pokud některé dítě náhle onemocní nebo přijde k úrazu, spojíme se s rodiči nebo s pověřenými osobami uvedenými výše. Souhlasíte s převezením do nemocnice (nebo k lékaři), pokud se nám nepodaří kontaktovat uvedené osoby, a pokud to budeme považovat na nezbytné ? |
ANO / NE |
|
Během aktivit a speciálních akcí může být Vaše dítě fotografováno nebo natáčeno na video. Souhlasím s tím, že tyto záznamy mohou být umístěny na webových stránkách a jiné dokumentaci související se školkou. |
ANO / NE |
|
Souhlasím s účastí dítěte na výletech mimo prostor školky. |
ANO / NE |
Nepřítomnost a jiné náhlé změny budou hlášeny předem.
Rozsah docházky : ............ dny v týdnu ; zaškrtněte : CELODENNÍ ; DOPOLEDNÍ ; ODPOLEDNÍ
Datum zahájení docházky …..........................................