REGISTRATION FORM :: CHILDTIME LEARNING CENTER

PŘIHLÁŠKA

REGISTRATION FORM

ÚDAJE O DÍTĚTI

INFORMATION ABOUT THE CHILD

Jméno dítěte :

NAME / SURNAME :

Datum narození :

DATE OF BIRTH :

Národnost :

NATIONALITY :

Mateřský jazyk :

MOTHER TONGUE :

ÚDAJE O RODIČÍCH (ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI) - MATKA / OTEC

INFORMATION ABOUT PARENTS (LEGAL REPRESENTATIVE) - MOTHER / FATHER

MATKA OTEC

MOTHER FATHER

Jméno a příjmení :

NAME / SURNAME :

Adresa – ulice, obec :

ADDRESS - STREET, CITY :

Telefon :

PHONE :

Email :

E-mail :

Jiná kontaktní a pověřená osoba k vyzvedávání dítěte

* Nutno doložit písemnou plnou moc předem.

OTHER CONTACT AND AUTHORISED PERSON TO PICK UP CHILD

* NEED TO SUBMIT POWER OF ATTORNEY IN ADVANCE.

Jméno a příjmení :

NAME / SURNAME :

Adresa :

ADDRESS :

Telefon :

PHONE :

OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘ DÍTĚTE

GENERAL PRACTITIONER

Jméno a příjmení :

NAME / SURNAME :

Adresa :

ADDRESS :

Telefon :

PHONE :

ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU

INFORMATION ABOUT HELTH CONDITIONS

Alergie (uveďte jaké) :

ALLERGIES (PLEASE SPECIFY) :

Jídlo, které nesmí (dietetické požadavky) :

PROHIBITED FOODS (DIETARY REQUIREMENTS) :

Zdravotní omezení (uveďte):

HELTH PROBLEMS (PLEASE SPECIFY) :

Léky, které musí dítě v průběhu dne užívat:

MEDICINES THAT A CHILD TAKES REGULARLY :

Vyjádření lékaře

DOCTOR´S OPINION

Trpí dítě chronickým onemocněním ?

Does the child suffer from a chronic disease?

Bere dítě pravidelně léky ?

Does the child takes a regular medication?

Potřebuje dítě speciální výchovu či režim ?

Does the child need a special education or regime?

Jsou u dítěte známy vývojové odchylky ?

Are there any known child developmental abnormalities?

Má dítě veškeré předepsané / zákonné očkování ?

Does the child have any prescribed / statutory vaccinations?

Má dítě omezení z účasti na speciálních akcích, např. výlety, plavání, atd. ?

Does the child have any restriction on participation in special events, for example. Trips, swimming, etc.?

Jiná sdělení lékaře:

Other message from the docotor :

Doporučuji / nedoporučuji přijetí dítěte do mateřské školky :

I recommend / not recommend the adoption of a child in kindergarten:

ANO / NE

YES / NO

ANO / NE

YES / NO

ANO / NE

YES / NO

ANO / NE

YES / NO

ANO / NE

YES / NO

ANO / NE

YES / NO

DŮLEŽITÁ POTVRZENÍ

IMPORTANT CONFIRMATION

Pokud některé dítě náhle onemocní nebo přijde k úrazu, spojíme se s rodiči nebo s pověřenými osobami uvedenými výše. Souhlasíte s převezením do nemocnice (nebo k lékaři), pokud se nám nepodaří kontaktovat uvedené osoby, a pokud to budeme považovat na nezbytné ?

If any child gets ill or gets hurt, we will contact the parents or authorized persons listed above. If we are unable to contact the person,will you agree that your child will be taken to the hospital or to the doctor when its necessary?

ANO / NE

YES / NO

Během aktivit a speciálních akcí může být Vaše dítě fotografováno nebo natáčeno na video. Souhlasím s tím, že tyto záznamy mohou být umístěny na webových stránkách a jiné dokumentaci související se školkou.

During special activities and events, can your child be photographed or videotaped. I agree that these records may be placed on the website and other documentation related to the nursery.

ANO / NE

YES / NO

Souhlasím s účastí dítěte na výletech mimo prostor školky.

I agree that my child will participate on field trips outside the nursery.

ANO / NE

YES / NO

Nepřítomnost a jiné náhlé změny budou hlášeny předem.

Absence and other abrupt changes should be reported in advance.

Rozsah docházky : ............ dny v týdnu ; zaškrtněte : CELODENNÍ ; DOPOLEDNÍ ; ODPOLEDNÍ

Range of attendance: ............ days a week; check: DAY; MORNING; AFTERNOON

Datum zahájení docházky …..........................................

Start date of attendance .............................................